ลำดับที่………….……

ใบสมัครสมาชิก “ชมรมปลูกพืชโดยไม่ใช้ดินแห่งประเทศไทย”

ข้าพเจ้า…………………………………………………………….มีความประสงค์สมัครเข้าเป็นสมาชิก “ชมรมปลูกพืช
โดยไม่ใช้ดิน” เพื่อรับความรู้ สถานการณ์ ข่าวสาร และสิทธิพิเศษต่างๆ ของ “ชมรมปลูกพืชโดยไม่ใช้ดินแห่งประเทศไทย” และยอมรับ
ปฏิบัติตามมติของชมรมปลูกพืชโดยไม่ใช้ดินแห่งประเทศไทย

พร้อมกันนี้ได้ชำระค่าสมาชิกชมรมฯ จำนวน 200 บาท โดยผ่านทาง

o เงินสดเป็นจำนวนเงิน 200 บาท ณ วันที่…………..………….………………………

o โอนเงินผ่านทางธนาคาร ชื่อบัญชี นายธรรมศักดิ์ ทองเกตุ และ/หรือ นางสาวรัชดาวัลย์ ฐิติอธิรัตน์
ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขา มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์(บางเขน)
บัญชีออมทรัพย์ เลขที่บัญชี 235-224122-3

(กรุณาแฟกซ์หรือส่งเอกสารหลักฐานใบโอนเงินมาที่ 027123550)

ลงชื่อผู้สมัคร …………………………………………

……../…………../…………..

ข้อมูล (กรุณากรอกด้วยตัวบรรจง) คำนำหน้า (นาย / นางสาว / นาง / อื่นๆ) ……………………………………….

ชื่อ……………………………………………………นามสกุล……………………………………………………………...

อาชีพ……………………………………………………………………………………………………………………….…

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้…………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

โทรศัพท์……………………………………………………………โทรสาร…………………………………………………
e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………

สิ่งที่ต้องการให้ชมรมฯทำเพิ่มเติม……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..